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Nenhuma dose

1� dose

2� dose

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3� dose ou Refor�o 1

4� dose ou Refor�o 2

5� dose ou Refor�o 3

Vacina��o Influenza (H3N2):

Sim

Data da vacina:
S� n�meros, no formato (dd/mm/aaaa).

N�o

Tipo Sangu�neo:

A+

B+

O+

A-

B-

O-

AB+

AB-

Desconhe�o

Portador de Marca-passo ?

Sim
N�o

Possui alguma Epilepsia / Convuls�es ?

Sim N�o

Doen�a existente ?

N�o
Sim

Qual ?

Hipertenso

Hipotenso

Card�aco

Diab�tico

Hiperglic�mico

Hipoglic�mico

Trombose

AVC

AVCH

Baixa imunidade

Anemia

Talacemia

Leucemia

Ela

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Nome Contato 2:

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Sim

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